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有効性評価に基づく胃がん検診ガイドライン2013年版・ドラフトに対するパブリックコメント

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2013年09月17日

有効性評価に基づく胃がん検診ガイドライン2013年版・ドラフトに対する
パブリックコメント

有効性評価に基づく胃がん検診ガイドライン2013年版・ドラフト1が、2005年版2を踏襲し、胃X線検査のみを推奨した形で公開され、パブリックコメントが求められています。私達、NPOは、以下の3つの理由でこの2013年版ドラフトの抜本的な再考を強く求めます。

第一は、2013年版ドラフトに採用された2つの本邦論文3,4の対象集団が1990年より開始した地域住民によるもので、2013年現在および将来では大きく乖離していること。第二は、2005年のガイドライン2が、その後のわが国の胃がん検診にどのような影響を与えたかが検証されていないこと。第三は、受診者や検診現場の意見が反映されていないことです。

第一 前提条件の誤り

対象集団の胃がんのリスクとなる条件や背景因子が、1990年と2013年では全く異なっているにもかかわらず、2013年版ドラフトに採用された2つの本邦コホート研究論文3,4は、1990年からのコホート研究で、胃X線検診受診群の未受診群に対する胃がん死亡率減少効果を証明した論文です。こうした背景因子を現在および将来に再現できないことは明らかであり、2013年以降も同じであるとする前提条件は誤っています。最大の相違点はヘリコバクター・ピロリの感染頻度です。

ヘリコバクター・ピロリは、1994年に国際がん研究機構(IARC)により明白な胃がんの原因である5とされ、これは最近の欧米やアジアのコンセンサス会議でも一致した見解6-8です。2012年には政府のがん対策推進基本計画も見直され、「胃がんは感染由来のがんであり、その原因はヘリコバクター・ピロリであるとされました9

国立がん研究センターのがん検診・予防研究センターは、1990年より開始した全国約14万人の地域住民よりなる大規模コホート研究(JPHC Study)で、「ヘリコバクター・ピロリの感染頻度は約95%と報告しています10。2013年版ドラフトに採用された論文はこのJPHC Studyからの報告3で、20年以上経過した現在、そのコホートの状況は全く異なっています。近年、若年者のヘリコバクター・ピロリ感染者は減少し11、これに相応するように胃がんの罹患率、死亡率も減少12,13しています。2010年のヘリコバクター・ピロリの感染頻度は40歳台で約20%、50歳台でも約40%で、最も高い死亡率減少効果3を認めていた40歳台の感染率が約1/5に、さらに50歳台も約1/2以下に低下しています。事実、2010年の40歳から59歳の胃がん罹患率や死亡率は1990年の1/2から1/3に低下しています12,13。将来、胃がん検診の対象者となる40歳から59歳のヘリコバクター・ピロリの感染頻度、胃がん死亡・罹患率は有意な低下が確実視されています14,15

また、胃がん発生の促進因子となる生活習慣や趣向は1990年と現在は大幅に異なり、より健康志向になっています16。喫煙率一つをとっても国勢調査では2001年の30.5%から2010年では21.2%17と低下しています。これらの条件や背景因子の違いを無視することはできません。

さらに、2013年版ドラフトで採用されているコホート研究3,4は受診率約30%ですが、現状の胃がん検診の受診率は約10%未満で推移しており18、この受診率では死亡率減少効果は望めません。

従って、2005年度版作成時の枠組みを2013年版に当てはめることは誤りで、社会的評価の上でも問題であり、このようなガイドラインは、日本の胃がん対策にとって将来の「負の遺産」となることは明らかです。

第二 2005年版ガイドラインはいかなる影響を与えたか

2005年版ガイドライン2では、国際的に評価され科学的根拠や推奨レベルが高くなる無作為比較対照試験やメタアナリシスではなかった胃X線検診のみを対策型として推奨しましたが、その後も検診受診率は国が目標として定めた40%9にはほど遠い約10%未満と低迷し続けています18

国立がん研究センターの情報では、2005年から2010年まで年齢調整胃がん死亡率13と罹患率12は減少しています。しかし、本邦における年間発見胃がんは約12万人12と増加傾向で、1975年以降、毎年約5万人が胃がんで死亡しています19,20。日本消化器がん検診学会の最新の統計(平成22年度)では、約700万人/年の検診で発見される胃がん21は国内の年間発見胃がん12の5%未満に過ぎず、現状の胃がん検診が有効に機能しているとは言えません。すなわち、研究班による2005年のガイドライン2の発表が、胃X線検診の受診率向上に寄与せず、わが国の胃がん対策に役立たなかったことは明らかであり、そのことについての検証も行なわれていません。

また、対策型検診としての胃X線検診に毎年約600億円(胃X線検診の機器導入や減価償却費、人件費などを勘案しない)を22投じています。胃がん医療費は毎年約3,200億円23を要し、胃がんの治療や死亡による逸失利益を勘案すると、対策型検診として公費を投入してきた胃X線検診のバランスシートは明白に破綻しています。

第三 受診する住民や検診現場の意向が反映されていないこと

私達、NPOは、受診者や市区町村のがん検診担当者を対象にアンケート調査を実施しました。2007年に目黒区の住民40~60歳台を対象とした調査では、「リスクに応じて胃がん検診を受けたい」との意向が59%を占めていました24し、2011年に市区町村のがん検診担当者を対象に行った調査では、「受診率が上がらないのは検査方法がバリウムによるX線検査に限定されていること」との回答が48%を占めていました25。いずれの集計結果も、現状の胃X線検査を受け入れているものではなく、新しい検診方法を望んでいることが明らかです。

以上、3つの理由から、2013年版ガイドライン1においても胃X線検診のみを推奨し続けることは国民の不利益となります。私達、NPOは、これを抜本的に再考していただくことを強く求めます。

私達、NPOは、新たに「感染症としての胃がん」対策を推奨します

胃がんはヘリコバクター・ピロリ感染症であるとの明白な科学的根拠があり5-8、2013年版ドラフト1にも記載されているように、ヘリコバクター・ピロリ感染由来の萎縮性胃炎は胃がんのリスク因子です。この事実を無視して胃がん検診を続けることは、国民の不利益となり、将来、医療訴訟の原因となる可能性も否定できません。ヘリコバクター・ピロリ感染と萎縮性胃炎をスクリーニングし胃がんリスクを分類・層別化することのプラス面は多くの採用事例からみても明らかで26-28、国際的なコンセンサス6-8です。このスクリーニング法として血清を使う胃がんリスク検診(ABC検診)29が、非侵襲的かつ簡便で、現状では最良の選択肢であると、私達、NPOは考えます。

一般に感染症対策は、病因療法により発症や重症化の予防を図り、根絶するのが常道です。新たな科学的発見の臨床導入や応用には利益と不利益を勘案した上での先見性が重要です。具体例としては、2000年に消化性潰瘍に対しヘリコバクター・ピロリ除菌治療が保険適用され、その患者数は激減しました30。また、肝がんや子宮頸がんは肝炎ウイルスや子宮頸がんウイルスの感染対策により一次予防が図られています9。ヘリコバクター・ピロリ除菌療法による感染症対策が実施されれば撲滅が期待できます。

2012年に政府のがん対策推進基本計画が見直され9、2013年2月、ヘリコバクター・ピロリ感染胃炎に対する除菌療法が保険適用となりました31,32。まさに、本年から、胃がんは検診で発見する時代から、予知し、予防する「感染症としての胃がん」対策の時代に入りました。若年者のヘリコバクター・ピロリ検査と胃がん多発世代への胃がんリスク検診(ABC検診)で、リスクの絞り込みと層別化を行ない、感染者に対してはヘリコバクター・ピロリ除菌療法で胃がんリスクの軽減を図り、その後、内視鏡検査の継続により早期発見を目指すことが、胃がん撲滅への近道であると確信しています33-39

最後に、研究班におかれましては、2013年版ガイドライン1を作成するにあたり、日本の胃がん対策推進に向けて、厚労省、がん対策推進協議会及びがん検診のあり方委員会等の関係機関での十分な検討もふまえ、これまでの胃がん検診に使われてきた死亡率減少効果のみの評価に終始することなく、「感染症としての胃がん」対策にも留意していただくことを、私達、NPOは強く望みます。

文献
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